El objetivo de este documento es actualizar las recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid para la prevención primaria de las fracturas osteopo- róticas o por fragilidad en las mujeres. Para ello se desarrolla un modelo que permite identifi- car a las mujeres con riesgo de fractura que podrían beneficiarse del tratamiento farmacoló- gico y evita la utilización inadecuada de recursos diagnósticos y farmacológicos en mujeres que no se benefician de ello, pero que sí estarían ex- puestas al riesgo de efectos adversos de forma innecesaria.

No son objetivos de este documento la os- teoporosis secundaria, las mujeres con meno- pausia precoz ni las mujeres con circunstancias patológicas que incrementen el riesgo de fractu- ra tales como tratamiento cor ticoideo, enferme- dades reumatológicas (ej: ar tritis reumatoide), enfermedades digestivas (ej: enfermedad infla- matoria intestinal) o endocrinológicas (ej: hiper- paratiroidismo) entre otras. Calidad de vida y morbimortalidad en osteoporosis

La información sobre calidad de vida y morbi- mortalidad se detalla en el capítulo 2. La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética caracterizada por baja masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del te- jido óseo con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura. Su impacto en la salud de la mujer viene determina- do fundamentalmente por las consecuencias de las fracturas.

La información apor tada por los estudios dis- r ponibles, permite concluir que la calidad de vida está afectada significativamente en pacientes con fracturas ver tebrales sintomáticas y con fractura de cadera y no lo está, de forma significativa, en aquellos pacientes con fracturas ver tebrales morfométricas.

La fractura de cadera se asocia a una reducción en la esperanza vida de un 10-20%, más marcada en el primer año después de la fractura y que puede persistir durante 10 años. Se estima que el incremento de la mor talidad es debido prin- cipalmente a la comorbilidad asociada aunque la propia fractura de cadera contribuye a este in- cremento del riesgo de mor talidad.

Tras una fractura ver tebral el aumento de la mor talidad tiene que ver con la comorbilidad de los pacientes y posiblemente también influyan las circunstancias que rodean al episodio agudo. Prevención primaria de fractura de cadera

La estrategia recomendada en este documento para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis implica identificar a las que presen- tan mayor riesgo de fractura y a aquellas que podrían obtener un beneficio con el tratamiento farmacológico. Por ello se recomienda:

Valoración del riesgo de fractura

La información sobre factores de riesgo y mo- delos de valoración del riesgo se detalla en el capítulo 3.

Factores de riesgo de fractura Los factores que más influyen en la predicción del riesgo de fracturas son la edad y los factores de riesgo clínicos. La medición de la densidad mi- neral ósea (DMO) sólo proporciona información como factor de riesgo de fracturas.

Variabilidad geográfica El riesgo de fractura varia con la localización geográfica, siendo España uno de los países con menor probabilidad de presentar una fractura de cadera.

Densidad mineral ósea (DMO) y densitometría

Factores de riesgo clínicos

Recomendaciones para la valoración del riesgo de fractura de cadera, el uso de la densitometría e indicación Factores de riesgo clínicos y puntuación de riesgo. de tratamiento farmacológico de la Comunidad de Madrid Factor de Riesgo de riesgo

La metodología se explica con más detalle en el capítulo 4 del documento. El objetivo es cuantificar el riesgo que tienen las mujeres de presentar una fractura de cadera en los próximos 10 años, en función de la edad, los factores de riesgo clínicos y la densitometría en aquellos casos que sea necesaria, con el fin de detectar los casos que podrían beneficiarse del tratamiento farmacológico.

- Para la elaboración de la tabla de riesgo se ha utilizado los datos de fractura de cadera de las mujeres de la Comunidad de Madrid. - La puntuación de riesgo incluye los factores de riesgo de fractura clínicos más relevantes.

*Considerar preferentemente las fracturas de húmero, ex- tremidad distal del radio, pelvis, fémur y pierna. ** El criterio para considerar una deformación ver tebral como fractura es una disminución de la altura del cuerpo ver tebral del 20%. Se recomienda realizar radiografía en mujeres mayores de 65 años cuando exista sospecha de fractura por dolor axial sugerente, pérdida significativa de estatura (4 cm) y/o hipercifosis.

- Se ha consensuado como umbral a par tir del cual la mujer podría recibir tratamiento far- macológico el que presente un riesgo ≥ 10% de fractura de cadera en los próximos diez años (color naranja de la tabla de riesgo). - Para elegir el umbral de riesgo se han teni- do en cuenta los siguientes criterios:

- La decisión de iniciar tratamiento farma- cológico se tomará de forma consensuada con la mujer, una vez informada del balance beneficio riesgo del tratamiento y conside- rando otras variables como calidad de vida. - En mujeres mayores de 80 años, aunque es el grupo de mayor riesgo de fractura, debe individualizarse la decisión de iniciar trata- miento farmacológico teniendo en cuenta la falta de evidencia en este grupo de edad y que son personas polimedicadas con pluripatología. Es muy impor tante valorar la esperanza y calidad de vida, el riesgo de caída y establecer las medidas necesarias para reducir dicho riesgo.

- La densitometría contribuye, junto con la edad y los factores de riesgo clínicos, al cál- culo del riesgo de fractura. - El valor predictivo de la densitometría de- pende críticamente de la edad de la mujer por lo que se recomienda utilizar como re- ferencia el valor de Z-score. - Se recomienda hacer densitometría sólo en aquellas mujeres en las que el resultado (valor de Z) ayude a la toma de decisión sobre si iniciar o no tratamiento farmacoló- gico. Es decir en aquellas mujeres cuyo ries- go de fractura a 10 años sea inferior al 10% (umbral de tratamiento) y que dependien- do del valor de la densitometría el riesgo de fractura de cadera pueda incrementarse por encima del 10% (mujeres con un ries- go calculado de fractura entre 2.8% y 10%, celdas azules de la tabla de riesgo). Tabla de riesgo

Probabilidad (riesgo absoluto en %) de presentar una fractura de cadera en los próximos diez años, según la edad y la puntuación de riesgo. Puntuación de riesgo Edad 0 1 2 3 4 5 50-59 años 0,1 0,2 0,5 0,6 0,9 1,2 60-64 años 0,2 0,5 1,1 1,6 2,1 2,8 65-69 años 0,7 1,4 2,1 2,8 3,4 4,3 70-74 años 1,9 3,7 7,1 10,5 13 18,5 75-79 años 4 8 12,3 16,8 20,5 24,5 80-85 años 9 16,3 30,5 36,5 48 54 n No se recomienda hacer densitometría ya que ningún valor de Z-score incrementa el riesgo de fractura de cadera a 10 años por encima del 10%. n No se recomienda hacer densitometría porque por edad y factores clínicos ya tienen un riesgo de fractura de cadera a 10 años superior al 10%.

- La relación entre el riesgo de fractura y la DMO es continua y viene dada por un gra- diente de riesgo. Por cada desviación es- tándar de descenso del Z-score en cuello femoral, el riesgo basal de presentar una fractura de cadera se multiplica por 2,6 (RR 2,6). Basado en esta asociación se ha elaborado un modelo matemático.

- En la tabla se especifica el valor de la Z-sco- re por debajo del cual la mujer presenta un riesgo individual de fractura de cadera ≥ 10% en los próximos 10 años, en las cuales podría considerarse el tratamiento farma- cológico de acuerdo con la paciente tras conocer el balance riesgo-beneficio.

Inclusión del resultado de la densitometría en función de la edad y la puntuación de riesgo.

Puntuación de riesgo Edad 0 1 2 3 4 5 50-59 años 60-64 años Z<-1,61 65-69 años Z<-1,62 Z<-1,21 Z<-0,83 70-74 años Z<-1,08 Z<-0,26 75-79 años Z<-0,93 Z<-0,16 80-85 años Z<0

Comentarios sobre las recomendaciones Se han desarrollado distintos modelos (explica- dos en el capítulo 3) para la valoración el riesgo de fractura basados en la combinación de varios factores de riesgo independientes, entre ellas el FRAX® (no validado en España en el momento de la elaboración de este documento). El grupo de trabajo ha decido mantener la herramienta de cálculo de riesgo de fracturas de la Comuni- dad de Madrid propuesta ya que presenta una serie de ventajas entre las que se incluyen:

A continuación se presentan varios algoritmos que sirven de ayuda a la toma de decisiones sobre realización de densitometría e instauración de tratamiento farmacológico. Se tiene en cuenta la edad de la mujer y su puntuación de riesgo.

Menores de 60 años 60-64 años

Puntuación de riesgo: 0-4 Puntuación de riesgo: 5

No DXA No Tratamiento farmacológico No DXA No Tratamiento farmacológico DXA r

Z-score <-1,61 Tratamiento farmacológico Z-score >-1,61 No tratamiento farmacológico

Puntuación de riesgo: 0-2 Puntuación de riesgo: 3 Puntuación de riesgo: 4 Puntuación de riesgo: 5

No DXA No Tratamiento farmacológico DXA DXA DXA

Z-score <-1,62 Tratamiento farmacológico Z-score >-1,62 No Tratamiento farmacológico Z-score <-1,21 Tratamiento farmacológico Z-score >-1,21 No Tratamiento farmacológico Z-score <-0,83 Tratamiento farmacológico Z-score >-0,83 No Tratamiento farmacológico

Puntuación de riesgo: 0 Puntuación de riesgo: 1 Puntuación de riesgo: 2 Puntuación de riesgo: 3-4-5

No DXA No Tratamiento farmacológico DXA DXA Tratamiento farmacológico

Z-score <-1,08 Tratamiento farmacológico Z-score >-1,08 No Tratamiento farmacológico Z-score <-0,26 Tratamiento farmacológico Z-score >-0,26 No Tratamiento farmacológico

Puntuación de riesgo: 0 Puntuación de riesgo: 1 Puntuación de riesgo: 2-3-4-5

DXA DXA Tratamiento farmacológico

Z-score <-0,93 Tratamiento farmacológico Z-score >-0,93 No Tratamiento farmacológico Z-score <-0,16 Tratamiento farmacológico Z-score >-0,16 No Tratamiento farmacológico

Puntuación de riesgo: 0 Puntuación de riesgo: 1-2-3-4-5

Z-score <0 Tratamiento farmacológico Z-score >0 No tratamiento farmacológico

Recomendaciones sobre selección de tratamiento farmacológico

La información sobre eficacia y seguridad de cada uno de los fármacos se detalla en el capítulo 5.

- El tratamiento con raloxifeno o bazedoxi- feno como primera o segunda opción de tratamiento, debido a su perfil de efectos secundarios. - La hormona paratiroidea ya que su eficacia está muy cuestionada por las elevadas tasas de abandonos del estudio TOP.

cit de vitamina D y/o calcio (ingesta por debajo de 500-700 mg de calcio al día) y con riesgo de fracturas y caídas.

riesgo de fractura se relacione con el porcen- r taje de ganancia de la DMO. Recomendaciones sobre intervenciones no farmacológicas

La información sobre las intervenciones no far- macológicas se detalla en el capítulo 6.

Prevención de caídas

Promoción de hábitos de vida saludable Fomentar la actividad física

Cubrir las necesidades nutritivas con una dieta saludable

La luz solar como fuente de vitamina D

Evitar el consumo de tabaco

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